Секреты «канарейки»: как устроен изнутри автомобиль «скорой помощи»
И почему женщины предпочитают рожать на МКАД
Пандемия в столице практически сошла на нет. Тем не менее, коронавирус, хоть и отступил, но полностью не сдался. Отведенные под больных этим страшным вирусом бригады реанимаций продолжают работать. Корреспондент «МК» в преддверии дня рождения организатора московской скорой помощи Александра Пучкова побывал на подстанции в ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова», чтобы выяснить, как работали бригады в самый пик СОVID-19, почему реанимацию называют «канарейкой» и что находится внутри автомобилей, спасающих тысячи жизней.
Фото: Екатерина Степанова
Бурная деятельность на станции видна даже ранним утром. Мимо поста охраны туда – сюда проезжают машины скорой, а врачи, наверное, и вовсе забыли, что такое ходить спокойным шагом. Не удивительно, ведь в их работе счет идет на минуты. Не успел реанимировать пострадавшего в ДТП во время «золотого часа», и вот у кого-то уже нет сына, друга, мужа. Правда, несмотря на адский ежедневный труд, медики скорых остаются в хорошем настроении. Говорят, без позитивного настроя вряд ли удастся сохранить спокойствие в экстренной ситуации.
Внутри, в салоне, практически нет свободного места. Помимо стандартного набора для всех скорых: носилок всех возможных видов, ящичков с расходными медицинскими материалами, планшетов, экрана с показателями жизнедеятельности человека, есть здесь и совершенно уникальные аппараты.
У доктора в руке капнограф. Он измеряет количество углекислого газа, которое мы выдыхаем. Фото: Екатерина Степанова
Инкубационные трубки в машине есть на любой размер, в зависимости от веса человека от 3 мм в диаметре до 9 мм, есть даже 12 мм. Все они одноразовые, а после каждого больного в салоне проводится тщательная уборка руками самих сотрудников. Кроме того, в этой машине большой запас СИЗ, так как бригада может уехать с утра и быть занятой весь день.
Мой взгляд упал на необычную пластмассовую платформу со странными ремешками, чем-то напоминающие сдутые детские рукава для плавания. Сбоку платформы красуется надпись «автопульс» и небольшой дисплей, очевидно, для показаний характеристик больного.
Так выглядит «автопульс». Фото: Екатерина Степанова
В комплекс к Автопульсу идет еще один совершенно новый аппарат – капнограф. В медицине прибор используется для измерения и графического отображения содержания углекислоты в воздухе, выдыхаемом пациентом. Именно выделение углекислого газа показывает «оживление» пациента. То есть если его становится больше, значит, процессы в организме все еще есть, теплится жизнь. Капнограф подключается к трубке ИВЛ. Ранее эти измерения выходили на экран внутри машины, а теперь капнограф можно взять с собой на вызов.
В помощь сердечникам в реанимации есть временный кардиостимулятор. В сердце у каждого человека находитсясвой генератор импульса, который придает ему от 60 до 90 ударов. Но иногда он может перестать функционировать. Тогда развивается брадикардия, пульс уменьшается до 20-30. Тогда подключают через вену электрокардиостимулятор, через катетер его вводят в правый желудочек и он создает правильный ритм.
Фото: Екатерина Степанова
В скором времени столичные реанимации еще оборудуют «искусственными сердцами». Это оборудование подразумевает применение специальной методики, при которой роль остановившегося человеческого сердца берет на себя специальный насос, прокачивающий кровь по всему организму, параллельно насыщая ее кислородом. Такая процедура называется ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация. Кроме того, появятся в вооружении бригад аппараты УЗИ с функцией дистанционной передачи данных. Информация будет загружается на сервер и к ней будут иметь доступ медицинские специалисты для оперативной интерпретации результатов исследования.
Вторая «канарейка» внутренне выглядит более просторной. Но в ней содержится очень важная вещь – кувез для реанимации новорожденных. Выглядит он как прозрачная коробка с двумя отверстиями для просовывания рук врача, обставленная кучей аппаратов.
Кувез для младенцев. Фото: Екатерина Степанова
Кувез совсем маленький, но в нем малыши защищены от внешнего мира, может даже лучше, чем в материнском лоне. Он постоянно нагрет до 35 градусов и рассчитан на детей от 25 недель беременности и 500 граммов веса.
Всего таких бригад на наш город три, но они полностью закрывают все случаи. В день врачи бывают на 6-7 вызовах
Станция Скорой помощи в цифрах:
11 000 сотрудников Скорой помощи;
1040 бригад скорой медицинской помощи каждые сутки дежурят в городе;
4 000 000 вызовов в год совершают медицинские бригады;
12 000 выездов в сутки совершают медицинские бригады;
12 минут – среднее время приезда скорой медицинской помощи на вызов
8 минут – среднее время прибытия бригады на ДТП;
Одна бригада совершает до 15 вызовов в сутки.
Один оператор Единого городского диспетчерского центра в день принимает 350 звонков.
Чем «нафарширован» реанимобиль? Один день в гараже скорой помощи
Понаблюдать за работой скорой помощи изнутри хочется многим, но для большинства людей единственная возможная точка обзора открывается с больничной каталки. В партнерстве с компанией «БелТрансСпутник» Onliner рассказывает о мире реанимобилей, дефибрилляторов, ночных дежурств и публикует интервью водителя скорой, который работает по 12 часов в сутки, доставляя бригаду неотложки на вызов, а тяжелых пациентов — в реанимацию.
Здесь рождаются и ночуют машины скорой помощи
Главный комплекс предприятия «Минсксанавтотранс», которое сдает в аренду медицинский транспорт, находится в неприметной трехэтажке на Петруся Бровки, 25, среди самой большой промзоны в центре города. Именно здесь рождаются и умирают машины неотложки, здесь они ночуют и проводят отпуск, «лечатся» от недугов и просто стоят в ожидании смены. В перерывах между вызовами кареты скорой стоят в гараже на подстанции, а на ночь и выходные отправляются на стоянку предприятия «Минсксанавтотранс».
В обойме предприятия около 600 автомобилей. Ими пользуются 107 учреждений здравоохранения, не считая станций скорой помощи. Грузовики применяются в больницах для хозяйственных нужд и в качестве уборочной техники, микроавтобус — для перевозки группы пациентов, а небольшие легковушки — для доставки врачей по вызову на дом.
Один из интересных агрегатов — автомобиль для приемного покоя в больнице. У задней двери установлен гидролифт для передвижения маломобильных пациентов. Машина создана на базе модели «Газель-бизнес».
Обновление автопарка происходит постоянно, в прошлом году он пополнился 42 новыми неотложками. Средний возраст кареты скорой помощи — 3,3 года.
Чем нафарширован реанимобиль и сколько он на самом деле стоит?
— Реанимобиль создается на основе базовой модели микроавтобуса марок Peugeot, Renault, Citroen, — рассказывает Иван Бунчук, главный инженер КУП «Минсксанавтотранс». — По нашему заказу сертифицированные заводы-изготовители комплектуют автомобиль каталками, носилками, колясками, сиреной, сигнальными маяками, системой подачи кислорода и электричества в салон. Все остальное — за медучреждениями. Они сами закупают аппаратуру и подключают ее в наш автомобиль, прошедший сертификацию и испытанный на полигоне в Липках.
Машина скорой помощи имеет компактный размер из-за низких козырьков в отделениях некоторых больниц. «Минсксанавтотранс» ограничивает высоту автомобилей во время закупок, чтобы бригаде скорой не пришлось везти пациента на каталке к приемному покою.
Перед нами автомобиль неотложки, с которым работает бригада интенсивной терапии. Здесь есть вся необходимая аппаратура для оказания экстренной медицинской помощи, в том числе для проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор для искусственного запуска сердца, аппарат искусственной вентиляции легких, электрический отсасыватель, электрокардиограф, реанимационная сумка и сумка укладка с лекарствами. В ящиках под потолком — запасные медицинские изделия.
На крышу скорой помощи крепятся проблесковые маяки и подсветка, чтобы осветить вход в салон. Сам салон, помимо медицинской техники, оборудован осветительными приборами, обогревателем и кондиционером, а в кабине водителя есть пульт включения сирены и маяков. Решение воспользоваться сигнализацией принимает старший медицинский работник бригады скорой и оставляет отметку об этом в путевом листе.
Как работает бригада скорой помощи — смотрите в нашем видеорепортаже:
Финальный штрих — навигаторы, видеорегистраторы и GPS-трекеры, без которых на вызов не отправляется ни одна машина скорой помощи. Если с назначением первых двух все более-менее ясно, то у трекеров очень много скрытых функций и смыслов.
Во-первых, система GPS-трекинга позволяет диспетчерам скорой помощи отследить, где находится бригада интенсивной терапии, реанимационная, детская, фельдшерская бригады, и направить на вызов самую близкую машину нужного профиля.
Во-вторых, предприятие «Минсксанавтотранс» использует эту систему для проверки показаний спидометра, пробега, а главное — чтобы отследить время прибытия на вызов и любые отклонения от маршрута.
— Есть стандартное время, за которое бригада скорой помощи должна прибыть к больному с момента получения ею вызова: по городу это 15 минут, 30 — в иных населенных пунктах, — говорит Иван Бунчук. — Когда автомобиль опаздывает к пациенту (не важно, поступила ли жалоба от больного), с помощью GPS-трекера мы прослеживаем его маршрут. Если водитель не смог доехать вовремя в силу внешних обстоятельств, вина с него снимается. Если отклонился от маршрута, начинается разбор причин. И в случае доказательства вины водителя к нему принимаются меры.
Видеорегистратор борется с нарушителями по обе стороны объектива: в случае ДТП он позволяет выявить виновного, при отклонении от маршрута — собрать видеоматериал, а также сражается с хамством на дорогах и нерадивыми «паркунами».
— Приезжает водитель на вызов, видит, что двор заставлен машинами. И если имело место нарушение ПДД, эта информация с видеорегистратора отправляется в соответствующие службы: либо в ЖЭС, либо в Госавтоинспекцию. То же самое с ДТП, в которые скорая помощь попадает не по своей вине. Для всего этого существует видеорегистратор.
Ночные смены и образцовая трезвость. Работа водителя скорой изнутри
Рабочий день водителя неотложки начинается в медпункте, где он проходит тест на трезвость. Даже одна сотая промилле служит причиной для недопуска к рейсу, если же в крови водителя обнаружено от 0,3 промилле, встает вопрос о привлечении его к ответственности вплоть до увольнения.
Режим работы водителя скорой помощи нельзя назвать удобным: две дневные смены по 12 часов, затем две ночные смены по 12 часов и два выходных. Шофер неотложки вырабатывает около 200 рабочих часов в месяц, что значительно превышает баланс рабочего времени. Ему положен увеличенный отпуск, надбавка за вредные условия труда, ночные часы и стаж работы на скорой помощи. Как нас уверили на предприятии «Минсксанавтотранс», средняя зарплата водителя выходит в районе 1200 рублей.
— Работа сложная и очень ответственная, — считает Иван Бунчук. — Водитель скорой имеет право отступать от некоторых пунктов ПДД, но не имеет права попадать в аварии по своей вине. Если он спровоцировал ДТП, помимо административных мер, принимаемых работниками Госавтоинспекции, его ждет разбирательство в Службе безопасности движения нашего предприятия. Она проводит расследование, составляет представление о вине водителя и тяжести его нарушения, выясняет причины и обстоятельства произошедшего: например, если в салоне был тяжелый больной, срочность может смягчить вину водителя. Только при систематических нарушениях ПДД работник может быть уволен.
— Далеко не все водители скорой когда-нибудь попадали в ДТП, — продолжает Иван Иванович. — Около 15—20% награждаются знаком отличия за работу без аварий. Вместе со значком они получают материальное вознаграждение.
Водитель скорой помощи: «Я никуда не спешу»
Ни престиж, ни относительно высокая зарплата не делают работу в неотложке одинаково желанной для всех водителей. Иногда по прошествии всего двух месяцев с момента трудоустройства человек кладет заявление на стол. Основные причины — изматывающие ночные смены. Гораздо реже люди уходят из-за того, что чувствуют груз ответственности за жизнь больного или падают в обморок при виде крови.
О своей работе коротко и скромно согласился рассказать Эдуард Касперович, водитель неотложки с 6-летним стажем за спиной.
— До того как устроиться в скорую, я работал шофером в МЧС и должен сказать, что на скорой гораздо спокойней. В МЧС совсем другая специфика: огромная неповоротливая машина, труднопроходимые дворы. Автомобиль неотложки поменьше, полегче, более маневренный, управляемый.
Как устроена реанимационная машина
Часто видим их на улицах городов. Автомобили медицины катастроф или просто реанимобили скорой помощи.
Мало кто видел их изнутри, как правило это сами врачи и пациенты.
Но пациенту реанимобиля обычно не до интерьеров и оборудования, быть бы живым, а врачи тоже с неохотой выставляют снимки изнутри. Но интересно же. Поэтому пройдём внутрь как читатель.
Вот автомобиль для реанимационных бригад.
Много света, много места. При желании в автомобиле можно обслуживать в пути сразу двух пострадавших.
С задних дверей в автомобиль попадают пациенты, поэтому пойдём с боковых.
Левый борт реанимобиля полностью занят медицинским оборудованием, оснасткой и лекарствами.
Используется всё свободное пространство, вот например на поручне фиксаторы на шею, справа висит электроодеяло.
Реанимационный монитор, подключается к пациенту и выводит информацию, пульс, сердцебиение, температуру и ещё несколько параметров.
Видели в кино? Колпачок одевается на палец и пациент под контролем.
Аппарат искусственной вентиляции лёгких, он как бортовой, но можно использовать и автономно, есть случаи когда приходится проводить ИВЛ заблокированному в автомобиле человеку. А внизу справа виден шприцевой дозатор. Не все лекарства можно вводить струйно и быстро либо капельно.
Тут вставляется шприц и лекарство поступает в организм с определённой скоростью. Врачи в это время заняты пациентом.
Дефибриллятор-монитор. Ну его в кино точно все видели. С помощью дефибриллятора можно снять и кардиограмму.
Наркозно дыхательный аппарат. Он так же переносной.
Аппарат искусственной вентиляции LTV-1200. Может работать полностью автономно, не зависит от баллона сжатого кислорода, как аппарат ИВЛ выше.
LTV-1200 производит воздушную смесь для дыхания тут же.
Есть ещё одна интересная вещь, пока редко встречающийся в России детектор болевого стресса.
Прибор может определить больно ли человеку, даже если он находится под наркозом.
Газоанализатор выдыхаемого воздуха. Почти химическая лаборатория. Можно определить чем человек отравился и какую помощь ему оказывать.
Система внутрикостного доступа. Не всегда есть возможность поставить инъекцию в вену. Вены могут спрятаться при малом давлении, пациент так же может быть зажат где то.
Для этого быстро и надёжно можно вколоть лекарства прямо в кость.
Красный реанимационный чемоданчик, тут много всего.
Всё для инъекций, всё под рукой.
Есть так же акушерский набор, ребята свободно могут принять роды. Есть токсикологические наборы, в случае отравления промыть желудок и так далее.
Хирургические инструменты. Быстро зашить, разрезать, заштопать. Наборы для трахеостомии и пункции плевральной полости
Ну и кроме того шины, одеяла, баллоны с кислородом, азотом и прочим, пара полок с лекарствами, несколько чемоданов того, что не показали.
В общем, много всего есть, вот только не советую я вам этим всем воспользоваться! Берегите себя!
Добра тебе, читатель!
мне кажется в некоторых больницах меньше оборудования и лекарств чем в этой машине
На скорой написано «медицина катастроф». Это не линейная скорая, такие обычно на реально серьезные вызовы ездят, на аварии, как промышленные так и дорожно-транспортные. Вообще, честно, впечатляет, для человека с медициной знакомого только в узкой отрасли, скажу, что чувствуешь себя как будто осматриваешь инвентарь волшебника какого-то.
Покатался на такой в 2013 году.
Поступил в Москве в Городскую клиническую больницу №36 на Фортунатовской 1.
Вызвали скорую ребята, сидящие на скамейке.
Приехала скорая (минут за 20 при учёте, что всё было ночью) и милиция(минут 10), всех кто мне помогал, кстати, забрали на всю ночь в отделение как я потом узнал.
Далее манипуляции с попыткой остановить кровь двумя врачами, наложили какую-то шину.
В момент, когда я на своих ногах взобрался в карету, попросил сфотографировать на память.
Лица врачей говорили мне: «Ты совсем дебил что ли?»
Потом было самое крутое, что я видел в жизни.
Меня привезли в реанимацию, дружно переложили меня в какое-то полугоризонтальное кресло, при этом во мне 115 кг веса.
Две красивые девушки срезали футболку и сняли штаны с труселями, обувь, зашёл хирург осмотрел. Я его очень попросил «шить покрасивше, маленькими стежками», на что он сказал «херасе ты борзый, узор не хочешь заказать?» 🙂
После того как зашили, девочки ещё долго смывали с меня кровь почему-то маленькими какими-то марлечками, а не большой тряпкой.
Потом два дня в реанимации.
Самое сложное для обычного человека лежа под капельницами:
1. Не курить, ибо весь в иголках и проводах.
2. Умудриться сходить по-большому лежа и в утку. Я, к слову, так и не смог. Зато когда перевели в отделение. В общем счастью моему не было предела.
3. Не умываться особо два дня. Я там кое как тряпочкой обтирался, но ощущения свежести, конечно же, не было.
После перевода в отделение обычное, столкнулся с тремя проблемами:
1. Одежды моего большого размера не было, а перевели голого.
2. Денег тоже не было, благо стрельнул сигарету у других курящих.
3. Еда в отделении челюстно-лицевой хирургии без соли, это очень и очень сурово.
Еда красивая, но попробуйте хоть что-то вообще без соли поесть, это зло.
Персонал приветливый, ремонт в отделении отличный, но мелочи-минусы проглядываются.
Особенно поразила камера хранения.
В общем, в первый день в челюстно-лицевой было решено найти свой кошелек и телефон.
Получил я мусорный мешок со своими вещами.
Как вы думаете происходит хранение вещей залитых кровью?
Правильно, двое суток мои штаны, обувь, наплечная сумка лежали в закрытом целофановом пакете в крови.
От вони захотелось блевать. Штаны ушли в мусорку сразу, ботинки и сумку отмывал час, доехав домой выбросил в итоге.
Самое интересное, пакет у меня попросили обратно, то есть он, по-видимому, использовался повторно в дальнейшем.
А вообще, спасибо за пост.
С зарплаты закажу в хирургию больницы доставку еды какой-нибудь.
Спасибо, что я живой!
какой смысл в стольких приборах, если машина переворачивается на каждом углу
Мне кажется автор давно не был в отдаленном замкадье.
Укол инъекция в кость?
То-то я мать, двоем с доктором ( который приехал на вызов ) спускал в одеяле по лестничной клетке. Даже водитель отказался помочь, сказал спина болит =(. Доктору огромное спасибо. Благодаря ей мама осталась жива.
Катался в своё время на такой. Скорая приехала спустя 20 минут, обильная кровопотеря, реанимационные процедуры, а я попросил ребят сфотографировать меня на память. Их лица было не передать.
я работал в организации, которая эти машины собирает.
Надпись ambulance надо было написать наоборот, чтобы в зеркале заднего вида было читабельно)
это вас в магазине обслуживают,а на скорой-помощь оказывают.
Обратите внимание, что автор из Улан-Удэ (см. жж), а это далеко за МКАДом. В очередной раз радуюсь за нашу скорую, я конечно понимаю, что автомобили линейных бригад оборудованы немного хуже, но факт наличия такого оборудования, а главное спецов, которые могут работать на нем вызывает гордость. Это Вам не американские парамедики, у нас на догоспитальном этапе настоящие врачи, вот только бы народ понял, что скорую надо вызывать только при угрозе жизни, а не на высокую температуру, давление и для «справочки», тогда бы эта система функционировала адекватно.
Во Владивостоке как-то автомобиль интенсивной терапии, который внутри напичкан не хуже, чем показано на картинке, не прошел техосмотр.
А не прошел он потому, что у него аптечки не было..
На одной выставке,видел вот такие новые газели,интересно,их уже закупают где-нибудь?
Респект автору, очень интересно!
Спасибо за материал! Всегда интересно было взглянуть на реанимобиль изнутри (но не в качестве пациента)
Не особо в тему, но всегда было интересно. Что это за трубочка в нос?
такое первый раз в жизни вижу, в реальности на скорой ездила один раз с ребенком ( судороги от высокой температура), внутри Газели с красным крестом были только сиденья и каталка. Таких прибамбас не было вообще. Я села на сиденье на руках завернутый в одеяло ребенок. Было крайне неудобно держаться при тормозах. Живу в Казахстане, г. Атырау.
Как же это всё питается. Сколько там всего
Есть ещё одна интересная вещь, пока редко встречающийся в России детектор болевого стресса.
Прибор может определить больно ли человеку, даже если он находится под наркозом.
Напомнило один годный фильмец.
На её пальцах кольца Сатурна,
Она пахнет хуже, чем урна,
Её дед маркиз де Сад,
Её папа Шикельгрубер.
Она опасней, чем вирус СПИДа,
Она кровава как коррида,
Она зовёт меня обратно
Реанимационная машина, Реанимационная машина,
Тёплая ночь, ранняя осень.
Здесь жила когда-то Таня
(Я помню это до сих пор!)
Кто-то режет в ванной вены,
От любви трясутся стены,
А мы пьём на кухне водку
С Джимми Хендриксом втроём.
Реанимационная машина, Реанимационная машина,
О, мутноглазая девица,
Ты лелеешь кончик шприца.
Но напрасно, ой, напрасно
Ты летаешь в облаках.
Ты на землю рухнешь скоро,
И довезёт тебя мгновенно
До могильного холма
Реанимационная машина, Реанимационная машина,
Под наркозом тоже бывает больно? О_0
«Колпачок НАДЕВАЕТСЯ на палец и пациент под контролем.»
Случайный прохожий помог харьковчанину «догнать» ребенка, которого увезли на скорой
По словам женщины, ее ребенка на «скорой» повезли в реанимацию детской областной больницы. Папа поехал следом за медиками на собственном авто, но по пути машина сломалась.
Скорая помощьреанимация
Вот так, должна выглядеть правильная скорая помощь и тогда таких проблем не будет
История одного инфаркта
(..мммм. черт, чё же давит-то как.. )
..»Наташ! Натааааш!!» вставай, мы там всё уронили
..»Девчонки, она без сознания, не трогайте» (да нет же, я все слышу, просто вдохнуть не могу, но я тут. вот щас прямо встану уже..)
«Скорая, у нас коллеге плохо..40 лет..впв-синдром..да..нет, мы не медики, она так записала для нас на всякий случай.. приезжайте быстрее, пожалуйста, она упала, хрипит..»
В глазах чуть яснеет. Вот, и пореже бУхает в груди. спокойно, только спокойно, без резких движений. «Девочки..сумку..дайте». Таблетки в бумажке, одна укатывается под стол, возле которого я внепланово прилегла отдохнуть, ну, да бог с ней, 3х штук хватит, я же похудела к своей днюхе.
..вдоооох-выыыдох, мееедленно, спокойно..не частить! вот и жилка на руке уже не дергается так бешено..и рука какая красивая у меня, интересно ее лежа разглядывать..ногти только что-то синие, вот.. поленилась с маникюром.
Теплые пальцы на запястье, на шее, мохнатая манжетка тонометра.
..Ммм, мерзкий нашатырь.. Хватит, ну хватит, не продышаться же.. Трясет.. «уааАААААА» взвыло под потолком, салон скорой качается. «Наталья, на меня посмотри! слышишь? Видишь меня? Нет?! Когда инсульт был, тоже глаза не видели?! Ааа, без очков просто не видишь? Ниче, полечим, отдадим потом твои очки. «
«..ОКС, тяжелая, в четвертую».. «Привет, что привезли?».. «Ух, молодая» «Кольцо снимай, гель там вон» «Вена стоит, скорая поставила» «Чего ей, памперс. » «ЭКГ давайте».
Одежда снимается на раз-два, мельком успеваю подумать, как нелепо смотрится мое загорелое от нынешнего жаркого лета тело на бледных больничных простынях.
. Выныриваю. Врач аккуратно трясет за плечо. «Получше? 110 пульс уже. Как дышится?»
. Выныриваю. «Ты почему кордарон-то перестала пить. Ах, синеть начала на солнышке? Ну, знаешь..лучше синеть от загара, а не от инфаркта с кислородным голоданием. «
Растворы льются в меня рекой, памперс не выдерживает. «Ну, ты получше уже, вот тебе утка рядом на столике, подсунешь, как нужно будет». Ага.. Санитаркам тоже не хочется возиться, понимаю.