Головокружение при езде на авто
Этот синдром дезориентации автомобилиста, вероятно, также, по крайней мере частично, визуально детерминирован, поскольку наибольшие трудности пациенты испытывают либо в ситуациях с недостаточными зрительными ориентирами (например, на вершине холма), либо при необходимости ориентироваться в визуально сложной обстановке (например, когда во время обгона автомобиль пациента обгоняется другим автомобилем). Визуальное головокружение и синдром дезориентации автомобилиста часто сочетаются.
Выполнение поворотов и езда по круговой дороге также могут дезориентировать пациентов, хотя в этом случае главную роль может играть вестибулярный компонент. Нужно принимать во внимание, что движение по круговой дороге неравнозначно совершению поворота при ходьбе. С учетом большого радиуса кривизны на водителя действует угловое ускорение, то есть состояние, близкое к вращению на карусели.
В этом случае необычная стимуляция (боковое линейное ускорение), действующая на поврежденную отолитовую систему, возможно, и обусловливает появление симптомов. Дополнительное значение имеют несоответствие зрительных стимулов вестибулярной информации и измененная проприоцептивная афферентация вследствие нахождения в нефизиологическом положении (на вибрирующем автомобильном кресле).
В совокупности все эти факторы превращают вождение автомобиля в своего рода эксперимент по сенсорной депривации, при котором может проявиться субклиническая асимметрия вестибулярной афферентации. Могут иметь значение и психологические компоненты, обычно в форме паники или избегающего поведения. На практике у пациентов без вестибулярных заболеваний в анамнезе именно психогенные факторы могут быть основной причиной синдрома дезориентации автомобилиста.
Впрочем, в таких случаях в клинической картине доминируют панические симптомы, а не иллюзии смещения или поворота автомобиля.
У пациентов с синдромом дезориентации автомобилиста, проявляющимся иллюзией наклона или поворота автомобиля, и наличием в анамнезе вестибулярных расстройств (или признаков вестибулярной дисфункции при клиническом осмотре) в отсутствие панического компонента лечение заключается в вестибулярной реабилитации (десенсибилизация к визуально-вестибулярному конфликту и оптическому потоку).
У пациентов с преобладанием панических симптомов, но без иллюзии отклонения автомобиля и признаков вестибулярного нарушения обычно проводят медикаментозное лечение (СИОЗС, транквилизаторы) в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Как преодолеть укачивание
Многие не любят летать на самолетах, плавать на теплоходах и даже ездить в автомобиле. И вовсе не потому, что эти люди заядлые домоседы. Просто они страдают болезнью укачивания, а если говорить на медицинском языке – кинетозом.
Кинетоз (морская болезнь, укачивание) – болезнь передвижения. Само слово происходит от греческого kynesis, что и означает «движение». Симптомы этой болезни возникают только под воздействием на организм коротких или продолжительных, постоянных или изменяющихся ускорений. То есть, проще говоря, организм такого человека не выносит быстрого перемещения в пространстве с неравномерной скоростью движения или качкой. Кинетозы могут развиваться на любом виде транспорта, а также на качелях, каруселях, эскалаторах и даже в кино, когда картинка снята с высоты птичьего полета. Самые частые симптомы для них – это тошнота и головокружение, реже рвота, нарушения координации движений, снижение пульса и артериального давления. Человек бледнеет, его прошибает холодный пот, накатывает дурнота.
Распространенность этого заболевания достаточно велика – по примерным подсчетам им страдают от 5 до 10 процентов всего населения, причем большая доля приходится на детей от 2 до 12 лет – более 60% детей этого возраста плохо переносят транспорт и укачивание. У подростков и молодежи до 20 лет такие симптомы отмечаются в 40% случаев. Затем устойчивость к кинетозам постепенно возрастает – люди среднего возраста страдают ими достаточно редко, а пожилые практически не поддаются укачиванию, если только у них нет какого-либо неврологического заболевания, связанного с головокружением.
Отчего нас укачивает
Отметим, что укачивание укачиванию – рознь. Отмечают разные виды ускорения, которые могут так или иначе приводить к кинетозам.
Для большинства характерны кинетозы при прямолинейных и центростремительных ускорениях, а два последних испытывают разве что только лётчики-асы, выполняя фигуры высшего пилотажа, и космонавты во время космических перегрузок. Вернее, если кандидаты страдают от кинетозов вследствие этих типов ускорений, то это становится причиной их профнепригодности.
Как это происходит
Движение влияет на организм человека через ряд нервных рецепторов.
Врачи считают, что из всех этих рецепторов основными, вызывающими кинетоз, являются рецепторы вестибулярного аппарата и рецепторы зрения. Именно поэтому дети так часто страдают от кинетозов – вестибулярный аппарат окончательно развивается к 12-ти, а то и к 15-16 годам. Это вообще очень сложная по своей структуре, хотя и крохотная по размерам система, расположенная во внутреннем ухе. Она-то и является нашим основным органом равновесия, и при помощи ее рецепторов происходит восприятие положения тела и головы в пространстве.
От рецепторов сильное раздражение при качке или неравномерном ускорении передается в другие структуры вестибулярного аппарата – т.н. вестибулярные ядра, а от них – в мозжечок. Далее импульс возбуждения передается в симпатический отдел вегетативной нервной системы и в двигательные ядра блуждающего нерва, который находится в головном мозге и отвечает за иннервацию целого ряда важных мышц – от лицевых гортанных до мышц внутренних органов. Вот тут как следствие возбуждения всех этих структур и начинается снижение артериального давления, головокружение, отделение пота, изменения тонуса мышц, в т.ч. и мышц пищеварительной системы, что провоцирует тошноту, и даже рвоту.
Лечатся ли кинетозы
К сожалению радикального лечения от укачивания нет. Но есть некоторые профилактические меры, как лекарственные, так и нелекарственные, которые позволят свести это заболеваний к минимуму.
В ряде случаев, если укачивание приобретает совсем уж невыносимые патологические черты (если человек не может переносить ни один вид транспорта даже в течение 5 минут) следует обратиться к невропатологу, чтобы исключить иные неврологические заболевания, дающие сходную клиническую картину.
Как подготовиться к поездке
Как вести себя во время поездки
Препараты от укачивания
До поездки целесообразно принять какой-либо препарат, который предотвратит неприятные симптомы. Сегодня существует целый ряд таких лекарств.
Методики, тренирующие вестибулярный аппарат
Когда кружится голова — нужно не устранять симптом, а искать причину того, что нужно лечить
Состояние, когда внезапно начинает кружиться голова и от этого теряешь равновесие, способно напугать любого человека. Жалобы на головокружение лидируют среди наиболее частых причин обращения к врачу и при этом являются серьезной проблемой при диагностике.
Головокружение является симптомом многих заболеваний
Головокружение само по себе – не болезнь, а симптом одного из сотен состояний или заболеваний, которые могут им сопровождаться: это и сердечно-сосудистые болезни, и отравления, и заболевания крови, и гормональные стрессы, а также непереносимость транспортных переездов, психогенные факторы и многое другое. Практически каждый раз, описывая клиническую картину того или иного заболевания в любом пособии по внутренним болезням, специалисты упоминают головокружение.
Еще одна трудность, из-за которой нельзя однозначно ответить на вопрос, почему кружится голова, состоит в субъективности ощущений человека, испытывающего головокружение. Чаще всего его определяют как иллюзию движения; человеку кажется, будто он вращается или предметы движутся вокруг него. Но нередко пациенты ошибочно принимают за головокружение неустойчивость при ходьбе, ощущение дурноты, слабости и появления пелены перед глазами, спутанность сознания или предобморочное состояние.
Головокружение может протекать одинаково при совсем разных болезнях или, наоборот, проявляться по-разному при схожих болезненных состояниях, длиться несколько минут, часов или даже дней, быть одномоментным и нарастающим, преходящим и постоянным, легким и острым. Хотя головокружение, особенно произошедшее впервые, вызывает страх, оно не представляет опасности для жизни.
Причины и симптомы
Для понимания сути головокружения нужно помнить, что основная его причина – это искажение информации, поступающей от вестибулярного аппарата, органа зрения и проприорецепторов, в центр равновесия, расположенный в височных отделах коры головного мозга. Рецепторы вестибулярного аппарата, скрытого в костном лабиринте внутреннего уха, реагируют на нервные импульсы и передают информацию о линейном или угловом перемещении тела. Глаза отображают сведения о расположении разных частей тела по отношению к внешним объектам. Проприорецепторы, которых много в костях, суставах, связках и мышцах, сообщают о координации движений всех частей тела между собой. Если на каком-то этапе передачи информации от всех трех органов нарушится прохождение нервного импульса, полученного от раздражения извне, в головной мозг поступит искаженное представление о размещении тела в пространстве, возникнет иллюзия движения, то есть головокружение.
Приступы головокружения могут вызываться очень многими причинами, поэтому, чтобы определить источник проблемы, важно знать характер головокружения, как часто и долго происходят приступы и какие побочные симптомы их сопровождают.
Обычно причины головокружения делят на две большие группы: болезни головного мозга вызывают центральное головокружение, а поражение вестибулярного нерва или области внутреннего уха – периферическое.
Чтобы определить истинную причину головокружения, принимают во внимание следующие симптомы, которые его сопровождают:
— снижение слуха, водянистые или гнойные выделения из ушей – голова может кружиться от воспаления внутреннего уха;
— шум в ушах, плохая слышимость и чувство давления внутри одного уха, тошнота и рвота – болезнь Меньера, при которой голова может кружиться несколько часов или даже дней;
— постоянная рвота и чувство вращения тела, которое усиливается при попытке подняться с кровати, головокружение при повороте головы – причиной может быть вестибулярный неврит;
— внезапное исчезновение слуха с одной стороны, ушной шум, рвота – головокружение вызвано перилимфатической фистулой;
Головокружение при езде в машине или на поезде – это, как правило, признаки укачивания
— головокружение проявляется постепенно, исподволь, сопровождается нарастающей головной болью и нарушением слуха с одной стороны, боль усиливается в некоторых положениях тела – вероятна опухоль головного мозга;
— чувство вращения предметов вокруг при изменении положения тела или движениях головой – возможно доброкачественное позиционное головокружение;
— головокружение может продолжаться около часа, с шумом и звоном в ушах, тошнотой и рвотой, затем к нему присоединяется сильный приступ головной боли – базилярная мигрень;
— ноющая тупая боль в затылке, которая отдается туда от шейного отдела, скованность движения в области шеи, ощущение неустойчивости и потери ориентации среди окружающих предметов, которое усиливается при резких поворотах головы, сгибании и разгибании шеи – симптомы, сопровождающие головокружение при шейном остеохондрозе;
— причиной слабости при головокружении, которое порой не проходит несколько суток, возникает в сочетании с двоением в глазах и нарушением координации движений, часто становится инсульт;
— головокружение в самолете, на катере, при езде в машине или на поезде – это, как правило, признаки укачивания;
— причиной головокружения может стать прием антибиотиков, аспирина, кортикостероидов и некоторых других лекарств;
— у больных артериальной гипертензией жалобы на головокружение возникают как до начала лечения, так и во время приема антигипертензивных препаратов; но, по данным многих исследований, причиной головокружения чаще всего бывает повышенная тревожность и лишь иногда – перепад давления при его резком снижении.
Вестибулярная система, нарушения в которой вызывают головокружение, очень тесно связана с вегетативной системой организма. Поэтому приступы часто сопровождаются психовегетативными расстройствами – тревогой, бледностью, интенсивным потоотделением, учащением пульса, рвотой. Но чаще всего больные жалуются на тошноту при головокружении, которая особенно отягощает ее течение. Причины головокружения и тошноты кроются в активизации рвотного центра, происходящей при излишнем раздражении рецепторов вестибулярного аппарата. Иногда при головокружении проявляется нистагм – непроизвольные повторяющиеся толчкообразные движения глазных яблок.
Диагностика головокружения
Когда пациент приходит к врачу пожаловаться на головокружение, его просят первым делом подробно описать, какие именно ощущения он при этом испытывает, как долго они продолжаются, какие дополнительные симптомы (тошнота, рвота, слабость, потеря слуха и т.п.) его беспокоят.
Далее врач расспрашивает больного, переносил ли он травмы головы либо шеи, какие медикаменты принимает, употребляет ли алкоголь или наркотики, страдает ли сердечно-сосудистыми или другими хроническими заболеваниями, случались ли у него недавно инфекционные болезни.
Обследуя больного, врач контролирует артериальное давление и частоту сердечных сокращений, проверяет слух, проводит тест на равновесие
Обследуя больного для установления причины головокружения, врач выясняет наличие соматических заболеваний, болезней уха (наружного, среднего, внутреннего), глаз, контролирует артериальное давление и частоту сердечных сокращений, проверяет слух, проводит тест на равновесие (человек должен постоять на одной ноге зажмурившись).
Диагностика причин головокружения проводится также лабораторными и инструментальными методами, среди которых:
— анализ крови (общий и на сахар);
— аудиографическое исследование;
— УЗИ сосудов головного мозга;
— рентгенограмма шейного отдела позвоночника;
— электроэнцефалография;
— МРТ головы и шейного отдела спинного мозга;
— допплерография позвоночных артерий.
Помимо терапевта, для правильной диагностики причин и характера головокружения могут понадобиться консультации окулиста, отоларинголога, кардиолога, невролога, психотерапевта.
Лечение
Для терапии головокружения предусмотрена многошаговая стратегия. Прежде всего, нужно купировать острый приступ у пациента, чтобы снять его тревогу, а зачастую и испуг от ощущений, которые он не может контролировать. Для этого больному нужно обеспечить покой, потому что движения и даже повороты головы во время приступа могут вызывать у него тошноту и рвоту.
Лечение сегодня чаще всего проводят бетагистином, который уменьшает головокружение, улучшает кровоток в области внутреннего уха, способствует вестибулярной компенсации. Бензодиазепины (лоразепам, диазепам) назначают для того, чтобы не развивалась сонливость, не ухудшалась память, а также, чтобы снизить риск падения при головокружении. Кроме того, эти препараты купируют приступы тошноты и рвоты, снижают частоту эпизодов головокружения. Если в остром периоде сильно донимает рвота, поможет таблетка домперидона или метоклопрамида.
Когда во время приступа у человека вдруг нарушается речь, двоится в глазах, немеют конечности, ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать таблетки от головокружения. Нужно срочно вызвать врача, иначе последствия промедления могут оказаться фатальными.
Вторым этапом в лечении головокружения становится воздействие на причины, которые вызвали его приступ. Прописываются лекарства, улучшающие микроциркуляцию крови (ноотропил), купирующие нервные воспаления (метилпреднизолон). При болезни Меньера в дополнение к препаратам, купирующим приступ, назначаются диуретики, а иногда требуется хирургическое вмешательство. В случае головокружения при остеохондрозе эффективны миорелаксанты (мидокалм), которые снимают мышечный спазм. Если головокружение вызвано психогенными причинами – прописывают антидепрессанты, а при мигрени дополнительно рекомендуют аспирин и между приступами – ницерголин. При повышенном давлении нужно крайне аккуратно принимать лекарства, чтобы оно не снизилось слишком резко и не усилило приступ.
Хороший эффект при миофасциальной дисфункции шеи, вызвавшей головокружение, оказывают мануальные методики, физиотерапия.
В некоторых случаях при лечении головокружения хороший эффект дает мануальная терапия
Третьим этапом лечения головокружения становится реабилитация – восстановление поврежденных функций вестибулярной системы. На этом этапе применяются как фармакологические средства, так и физиотерапевтические процедуры, и психотерапевтические программы.
Головокружение у детей
Диагностировать головокружение у детей намного труднее, чем у взрослых, ведь малыши редко могут внятно описать, как протекает приступ, или вовсе слишком малы, чтобы сказать, как им плохо. Так, например, головокружение у ребенка, которому меньше 1 года, может проявляться сильной бледностью и неподвижностью во время приступа. Дети постарше стремятся в этот момент ухватиться за какой-то предмет или прижаться к нему, прилечь, пусть даже на пол. При первом таком случае родители обычно очень пугаются, поскольку ребенок старается лежать неподвижно, бледнеет, покрывается потом и иногда жалуется на тошноту.
Обычно подобные приступы вызывает доброкачественное пароксизмальное головокружение, которое случается у маленьких детей; обычно к 4 годам оно проходит само, хотя если в семье кто-то страдает мигренью, у ребенка в дальнейшем тоже может развиться это заболевание.
Среди прочих причин, наиболее часто вызывающих симптомы головокружения у детей, медики называют следующие:
— травмы головы, шеи или позвоночника;
— респираторные инфекции и гастрит (вероятно, причиной становятся бактериальные агенты);
— расстройство сна, неврозы, депрессии;
— диеты, недостаток в организме некоторых микроэлементов (например, магния, железа, селена);
— прием некоторых лекарств (возможно развитие побочного эффекта от антибиотиков и кортикостероидов);
— гормональные сбои (чаще всего у подростков).
Приступы у беременных
Ошибочно считать, что приступы головокружение при беременности, особенно в ранние ее сроки, является непременным симптомом. При частых головокружениях женщина должна обязательно посоветоваться со своим акушером-гинекологом и описать свои ощущения. Причины головокружения при беременности обычно следующие:
— сеть сосудов в малом тазу увеличивается, чтобы активно снабжать кровью матку, но организм еще не успел приспособиться к перестройке кровоснабжения, поэтому может периодически возникать гипоксия мозга с чувством головокружения;
— падает уровень глюкозы в крови из-за интенсивной гормональной перестройки или при долгих перерывах между приемами пищи, ее недостаточное поступление к головному мозгу вызывает головокружение;
— токсикоз беременных вызывает обезвоживание организма, из-за которого ткани мозга получают недостаточно питания;
— увеличивающаяся в размерах матка может надавить на крупные венозные сосуды и тем нарушить снабжение кровью внутренних органов;
— увеличение объемов крови, циркулирующей в организме беременной, может сочетаться с недостатком в ней эритроцитов, которые не успевают вырабатываться в нужном количестве, в результате снижается уровень гемоглобина и кровь недостаточно снабжается кислородом;
— недостаток кислорода может стать причиной головокружения и в душном, тесном помещении, при большом скоплении людей;
— резкая смена положения тела, например, когда женщина встает с кровати, может понизить уровень кровотока в сосудах мозга и вызвать падение давления с ощущением головокружения.
Чтобы голова не кружилась, будущей маме рекомендуется, прежде всего, обеспечить организм достаточным количеством кислорода: больше гулять в парке, чаще проветривать комнату, особенно перед сном, избегать толпы и душных помещений, освоить дыхательные упражнения и делать их почаще – с глубокими вдохами и расслаблением. Очень полезны для беременных занятия в специальных фитнес-группах, в которых тренируются и укрепляются сердце и сосуды, чтобы поддерживать хороший кровоток при любых нагрузках. Тонизируются сосуды и под воздействием контрастного душа либо ванночек для ног.
Народные методы
Народные средства, издавна применявшиеся при головокружении, очень эффективно влияли на основные причины, способные вызвать приступ. Так, например, в первую очередь народные методы предусматривали использование успокоительных сборов, благодаря которым человек избавлялся от тревоги и страха, а вместе с ними нередко проходило и головокружение. Успокаивались чаще всего настоем мелиссы, перечной мяты.
Успокоительный чай из мелиссы поможет побороть страх и тревогу во время головокружений
Боролись с инфекциями, поражающими нервные окончания, настоем липового цвета, веток белой омелы или сосновых иголок. Укрепляли сосуды и повышали гемоглобин соком из моркови и свеклы. Регулировали артериальное давление отваром плодов боярышника.
Профилактика
Основные рекомендации по профилактике головокружений касаются здорового образа жизни – мер, направленных на повышение эластичности кровеносных сосудов, снабжение организма достаточным количеством кислорода, витаминами и микроэлементами. Нужно следить за рациональным питанием, избегать стрессов, заниматься физическими упражнениями. При частых головокружениях следует исключить из меню кофе, шоколад, ограничить алкоголь и снизить употребление соли (до 1 г. в день), отказаться от курения. Помните, что спровоцировать головокружение может прием некоторых лекарств, в том числе больших доз аспирина. Поэтому прием медикаментов всегда следует оговорить с врачом, чтобы скорректировать дозу. Хорошая профилактика головокружения – массаж воротниковой зоны и дарсонвализация, рефлексотерапия: они предотвращают сдавливание в области шеи важных кровеносных сосудов и нервов. А еще избавиться от головокружений нередко помогает полноценный отдых на свежем воздухе и в спокойной обстановке.
Видео
Диагностика и лечение психогенного головокружения
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокру
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).
Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.
Диагностика психогенного головокружения
Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.
Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.
Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:
Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.
Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.
Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.
При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].
Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.
Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.
Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.
Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).
Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».
Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.
Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 4). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.
Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].
Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.
Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.
Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:
Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением
Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.
Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.
Лечение психогенного головокружения
При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].
Нелекарственные методы лечения включают:
1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата;
2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет;
3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.
1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.
Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.
Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.
В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.
Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 5). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Рис. 4. Полисистемность соматических проявлений тревоги
Рис. 5. Эффективность Бетасерка при лечении психогенного головокружения